W N I O S E K

o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym ........................................

dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Wielopole Skrzyńskie


1. Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeśli wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)....................................................

…………………………………………………………………………………………………..…...........................

PESEL........................................................Seria i numer dowodu osobistego............................................................

Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny)………………………...……………….....................................


2. Dane ucznia:

Imię i nazwisko..............................................................................................PESEL................................................

Adres zamieszkania.....................................................................................................................................................

3. Czy uczeń jest pełnoletni? tak nie


4. Informacja o szkole ucznia

Nazwa szkoły...............................................................................................................................................................

Klasa/rok nauki...........................................................................................................................................................

Adres szkoły................................................................................................................................................................

5.Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(włącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o stypendium):

Lp.

Imię i nazwisko

Data

urodzenia

Stopień

pokrewieństwa

Miejsce pracy/nauki

1





2





3





4





5





6





7





8





9





10





11





12






Liczba osób w rodzinie……………

6. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

(do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w pkt 5 np. zaświadczenie o zarobkach netto, decyzje o przyznaniu renty lub emerytury lub odcinek pobranej renty lub emerytury, zaświadczenie z GOPS, zaświadczenie lub decyzje o przyznaniu zasiłku okresowego, zaświadczenie o pobieranych alimentach, zaświadczenie o posiadanym gospodarstwie rolnym lub nakaz płatniczy, w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z Urzędu Pracy,)


Lp.

Rodzaj dochodu

Kwota

1

Wynagrodzenie za prace (łączna kwota)


2

Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami)


3

Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne,

świadczenia przedemerytalne


4

Stałe zasiłki z pomocy społecznej


5

Alimenty i świadczenia alimentacyjne


6

Zasiłek dla bezrobotnych


7

Dochody z gospodarstwa rolnego


8

Dochody z działalności gospodarczej


9

Inne dochody


10

DOCHÓD RAZEM


11

Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie(Łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)



………………………………………..

7. Wnioskowana forma pomocy społecznej: czytelny podpis wnioskodawcy

pokrycie kosztów udziału w wycieczkach oraz w zajęciach edukacyjnych (w tym w zajęciach wyrównawczych, kursach językowych, informatycznych, zajęciach artystycznych)

zakup podręczników szkolnych, pomocy dydaktycznych, przyborów szkolnych, częściowe pokrycie

kosztów wyjazdu na „zieloną szkołę”, zakup niezbędnego wyposażenia ucznia np. plecaka,

zakup sprzętu i stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego oraz pozalekcyjne zajęcia sportowe

pokrycie kosztów dojazdu do szkoły środkami komunikacji miejskiej (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych)

świadczenie pieniężne


8. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia:

bezrobocie niepełnosprawność (potwierdzona dokumentem) wielodzietność alkoholizm

narkomania ciężka lub długotrwała choroba (potwierdzona dokumentem) rodzina niepełna

inna, szczególna sytuacja, jaka?.............................................................................................................................

Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem „x”)

Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na konto osobiste

Imię i nazwisko właściciela konta..................................................................................... .........................................

numer konta



























Nie posiadam konta osobistego.

Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.

Zobowiązuję się do poinformowania o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ na przyznanie stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej.




Wielopole Skrzyńskie, dnia................................………………..…………………

czytelny podpis wnioskodawcy