W N I O S E K


o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym ........................................

dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Wielopole Skrzyńskie



1. Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania .................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..…...........................

PESEL........................................................Seria i numer dowodu osobistego............................................................

Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny)………………………...……………….....................................


2. Dane ucznia:

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................

PESEL.........................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania....................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... 3. Czy uczeń jest pełnoletni? tak nie


4. Informacja o szkole ucznia

Nazwa szkoły.........................................................................................................................................................

Klasa/rok nauki.....................................................................................................................................................

Adres szkoły...........................................................................................................................................................


5. Liczba osób w rodzinie:...............


6. Wyjaśnienia dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie ucznia i uzasadnienie przyznania zasiłku w związku ze zdarzeniem losowym..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


7. Data zdarzenia losowego....................................................................................................................


8. Wnioskowana forma pomocy społecznej:

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................(wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej)

świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym




Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem „x”)

Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na konto osobiste

Imię i nazwisko właściciela konta......................................................................................................................

numer konta



























Nie posiadam konta osobistego.


Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe.


Zobowiązuję się do poinformowania o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ na przyznanie stypendium szkolnego.


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej.



Wielopole Skrzyńskie, dnia................................………………..……………………

czytelny podpis wnioskodawcy




DECYZJA


....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


PRZYZNANA KWOTA..........................................................................................................................................


FORMA PRZYZNANEGO ZASIŁKU

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym

świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym